POWIKŁANIA SEPTYCZNE W BRZUCHU

Zakażenia chirurgiczne rozwijające się po leczeniu operacyjnym, urazie, jako powikłania pierwotnego lub wtórnego zapalenia otrzewnej, chorób współistniejących i immunosupresji stanowią odrębną grupę zakażeń. Różni- ce dotyczą etiologii, zwykle cięższej postaci klinicznej, trudności w leczeniu i gorszego rokowania. Tradycyjnie rozróżnia się następujące postacie zakażenia: 1) zakażenie rany, 2) zakażenia głębokie – wewnątrzbrzuszne, 3) zakażenia układu moczowego po operacjach brzusznych (rozdział 15) i 4) zapalenie płuc u chorych po zabiegach chirurgicznych.

Zakażenie rany pooperacyjnej, ograniczone do tkanek miękkich, zwykle nie stanowi problemu i nie wymaga ogólnego leczenia antybiotykami. Wyjątek mogą stanowić zakażenia z martwicą powięzi i zakażenia u chorych w immunosupresji.

Zakażenia wewnątrzbrzuszne występują w postaci ropni w jamie otrzewnej, przestrzeni zaotrzewnowej i ropni narządowych oraz septycznych przetok. Ropień wewnątrzbrzuszny jest skupiskiem ropy – z resztkami martwej tkanki, leukocytów, toksyn bakteryjnych i żywych bakterii – oddzielonym od zdrowej tkanki mniej lub bardziej wykształconą otoczką, utworzoną z włóknika i tkanki łącznej. Umiejscowienie ropni ogólnie zależy od umiejscowienia pierwotnej choroby i rodzaju operacji. Częstość występowania w ja- mie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej jest zbliżona, mniejsza natomiast w odniesieniu do ropni narządowych (2). Ropień podprzeponowy u dzieci w połowie przypadków pierwotnie jest spowodowany zapaleniem wyrostka, natomiast u dorosłych większość przypadków jest pochodzenia pooperacyjnego (25, 31). Rycina 13-2 przedstawia ropień podprzeponowy. Ropnie za- otrzewnowe rozwijają się najczęściej jako powikłanie urazu, zakażeń i guzów nowotworowych w przestrzeni zaotrzewnowej i jamie brzusznej.

Przetoka w jamie otrzewnej rozwija się w wyniku wielu mechanizmów, w tym pierwotnej choroby w jamie brzusznej, urazu i operacji. Zakażenie okolicy zespolenia ma podstawowe znaczenie w rozejściu zespolenia i tworzeniu przetoki we wczesnym okresie pooperacyjnym (2). W patogenezie ropni wątroby czynniki ryzyka obejmują uraz, chorobę nowotworową, niedotlenienie i operację dróg żółciowych (12, 13). Ropień trzustki jest najczęściej powikłaniem ostrego zapalenia trzustki, operacji trzustki i dróg żółciowych z powodu nowotworu (16).

ZAPALENIE OTRZEWNEJ U CHORYCH Z CIĄGŁĄ AMBULATORYJNĄ DIALIZĄ OTRZEWNOWĄ

Dializa otrzewnowa jest jedną z metod leczenia krańcowej niewydolności nerek stosowaną już od końca lat czterdziestych. Metoda ta rozpowszechniła się dopiero w latach siedemdziesiątych, tj. od wprowadzenia sylikonowego gumowego cewnika Tenckhoffa (22) oraz aparatów do automatycznej dializy. Pozwoliło to na zmniejszenie liczby zakażeń otrzewnej z 4,6 epizodów w ciągu roku przypadających na 1 chorego do 0,23 – 1,2 (16, 23). W dalszym ciągu zapalenie otrzewnej stanowi najpoważniejsze powikłanie ciągłej dializy otrzewnowej.

Zapalenie otrzewnej u chorych dializowanych otrzewnowo różni się od „klasycznego zapalenia chirurgicznego”, gdzie do zakażenia dochodzi na skutek inwazji flory bakteryjnej jelita grubego. Zakażeniu towarzyszy wysiew drobnoustrojów do krwi, którego nie obserwuje się w zapaleniu otrzewnej u chorych z ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO). Dodatnie wyniki posiewu krwi u chorych z peritonitis w przebiegu CADO wskazują na hematogenne źródło zapalenia otrzewnej. Źródłem drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia u tych chorych jest własna flora bakteryjna skóry (1, 3).

Zakażenie szerzy się wzdłuż światła cewnika lub wokół cewnika, wreszcie przez ścianę jelita i rzadko drogą krwionośną lub chłonną. O powstaniu odczynu zapalnego ze strony otrzewnej decyduje liczba komórek bakteryjnych, które przedostają się do jamy otrzewnej, a także stan odporności ustro- ju. Nie każde wtargnięcie drobnoustrojów kończy się epizodem zapalnym (21,29).

ZAPALENIE OTRZEWNEJ U CHORYCH Z CIĄGŁĄ AMBULATORYJNĄ DIALIZĄ OTRZEWNOWĄ CZ. II

Rodzaj drobnoustrojów odpowiedzialnych za zapalenie otrzewnej u chorych z ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową jest ściśle związany z ich pochodzeniem. Przez kanał cewnika do jamy otrzewnej dostają się gronkowce z gatunku Staphylococcus epidermidis, podczas gdy S. aureus wnika przez nacięcie powłok w miejscu wprowadzenia cewnika oraz przez kanał podskórny. Zdolność tworzenia mikrokolonii przez szczepy gronkowca koagu- lazoujemnego na porowatej powierzchni sylikonowego cewnika Tenckhof- fa jest przyczyną częstych zakażeń tym drobnoustrojem (11). Obecność w otrzewnowym płynie dializacyjnym mieszanej hodowli pałeczek Gram- -ujemnych oraz beztlenowców wskazuje na przeciek z jelita grubego. Drobnoustroje mogą migrować przez nie uszkodzoną ścianę jelita grubego (19) lub też jelita niedotlenionego na skutek procesu chorobowego w obrębie przewodu pokarmowego.

Zapalenie otrzewnej mogą wywoływać także drobnoustroje szpitalne, jak pałeczki z rodzaju Acinetobacter lub Pseudomonas. Zwykle drobnoustroje te dostają się z wodą przez otwór w powłokach (9). W niewielkim odsetku przypadków zapalenia otrzewnej wywoływane są także przez grzyby, przy czym najczęściej przez drożdżaki z rodzaju Candida (15). Droż- dżaki dostają się do jamy otrzewnej przez kanał cewnika ze skóry, a u dziewczynek źródłem zakażenia może być także pochwa. Drobnoustroje te, podobnie jak gronkowce, namnażają się na powierzchni sylikonowanych cewników, a zakażeniu sprzyja uprzednia antybiotykoterapia oraz immunosupresja. Warto podkreślić, że około 75% zapaleń otrzewnej u chorych z CADO wywołują bakterie Gram-dodatnie, przy czym dominującą pozycję zajmują gronkowce koagulazoujemne. Drobnoustroje najczęściej izolowane z płynu dializacyjnego od chorych z peritonitis w przebiegu CADO przedstawiono w tabeli 14-1.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *